Caso del Dr. Alejandro Nogueira #JBAXHF2I

También había una punta nasal sobreproyectada o de Pinocho que se dejó desatendida durante la intervención anterior; finalmente un colapso de la narina izquierda requirió investigación y reparación.

Teniendo en cuenta que faltaba una gran cantidad de dorso de acuerdo con las características faciales de este paciente, se consideró necesario el uso de injertos de cartílago de costilla tomados del 7º arco para que se suministrara suficiente cantidad de tejido con la firmeza adecuada.

Este caso muestra cómo es de confiable y útil, incluso esencial en algunas situaciones, la costilla como donante de injerto de cartílago durante las rinoplastias de revisión, étnicas y algunas estructurales; se puede ver cómo el núcleo o tallo central del cartílago de la costilla no se curva ni experimenta ninguna deformidad, siempre que el cirujano conozca los conceptos básicos de su extracción y tallado; la corteza del cartílago de la costilla es la única propensa a la curvatura, mientras que la parte central del cartílago de la costilla es estable en su forma.

No obstante, los arcos de costillas 7ª y 6ª tienen porciones de cartílago perfectamente rectas y planas cerca del hueso esternón que ofrecen a los cirujanos material de excelente calidad y vetas cartilaginosas rectas que, en cualquier caso, evitan la curvatura y la aparición tardía de deformidades nasales.

Las imágenes muestran lo difícil que puede ser la disección y lo delicada que debe ser la destreza del cirujano para extraer el cartílago sin producir desgarros pleurales y neumotórax, una complicación grave que puede asociarse eventualmente y accidentalmente a las maniobras de extracción de costillas; particularmente en casos como este en el que la 7ª costilla tenía una sincondrosis gruesa, larga y fuerte o puentes cartilaginosos de fusión entre ella y las costillas precedente 6ª y la inferior 8ª.

El plano de disección para extraer la costilla puede ser subpericóndrico, es decir debajo de la vaina de pericondrio alrededor del cartílago, en contraste con el plano extra o suprapericóndrico que tiene lugar entre el pericondrio y la pleura parietal o vaina alrededor de los pulmones; si se perfora o rompe la pleura parietal es probable que se produzca un neumotórax.

A pesar de ser una disección más tediosa se optó por el plano de disección subpericóndrico para extraer el cartílago de la costilla, a fin de realizar una maniobra más segura lejos de la pleura parietal; en la peculiar anatomía de este paciente la gruesa sincondrosis entre la 7ª y las costillas vecinas hizo que la disección fuese muy compleja.

Una vez que se liberó el cartílago y el sitio del donante se cerró meticulosamente mediante suturas en capas, se inició la etapa de escultura para que los elementos anatómicos necesarios pudieran restaurarse en la nariz de este paciente.

El bloque de cartílago dorsal personalizado tuvo un papel cuádruple para corregir la deformidad de nariz en silla de montar, la deformidad en techo abierto, la deformidad en V invertida y el pinzamiento de la bóveda intermedia; en otros casos y con otras opciones técnicas el paquete de injertos para este propósito hubiera sido injertos ensanchadores o espaciadores, injertos dorsales superpuestos y probablemente injertos de fascia temporal como camuflaje superpuesto.

Sin embargo con el diseño representado en las imágenes de este caso, un solo fragmento de cartílago se conformó como injerto de reconstrucción dorsal con dos raíles o crestas que sobresalen de la superficie inferior de dicho injerto dorsal; estos raíles tenían un doble propósito, en primer lugar actuar como injertos espaciadores o ensanchadores en la bóveda intermedia, y en segundo lugar proporcionar estabilidad por el bloqueo obtenido cuando se insertan en las ranuras formadas por la deformidad en techo abierto en el sitio receptor entre las paredes nasales y el septum nasal; esto significa que el septum nasal se encaja entre los raíles del injerto y la pared nasal en el lado exterior de dichos raíles.

Este injerto dorsal tiene otras características geométricas muy complicadas e interesantes en su diseño, como el extremo superior biselado para que coincida con el contorno de la raíz nasal y el hueso frontal en el surco frontonasal, el gradiente de pendiente en su extremo inferior para evitar una prominencia de suprapunta o deformidad en pico de loro, el contorno quebrado y en cierto modo imperfecto en sus lados en una forma muy ligeramente romboidal para imitar un caballete natural y evitar un aspecto nasal plastificado, y el gradiente dorsal delgado en la parte superior hacia grueso en la parte inferior del dorso para crear un correcto perfil nasal.

Durante el procedimiento se pudo establecer que la causa del colapso alar izquierdo fue un daño aleatorio e inexplicable en la crura lateral izquierda; el cartílago alar derecho tenía un daño iatrogénico atravesando el domo de la punta en la unión de las cruras medial y lateral.

Una vez que el bloque de injerto dorsal se probó exhaustivamente y se consideró definitivo en términos de efecto estético y estabilidad mecánica, la punta se desproyectó ambiciosamente mediante resección de segmentos de cruras laterales y mediales; la almohadilla fibrograsa interdomal e intercrural estaba intacta y por lo tanto se eliminó para reducir la bulbosidad; luego se utilizaron un injerto tutor columelar extendido e injertos tutores de curas laterales para reparar y sostener los cartílagos alares; unas plicaturas mediante suturas permitieron la conformación final de la punta sin ningún tipo de injerto adicional en ese punto.

Debido al relativamente masivo, si se compara el tamaño de la costilla y la nariz, cantidad de material donante disponible, no se empleó cartílago de oreja ni de septum; el contorno liso y la perfección de la adaptación del bloque dorsal hicieron innecesario el camuflaje adicional con fascia temporal o gestos de bloqueo específicos para evitar su desplazamiento, ya que el ensamblaje final fue un rompecabezas perfecto encajando a presión entre el hueso frontal y las ranuras de la deformidad en techo abierto.

Experiencia, habilidades finas y grandes cantidades de creatividad son de enorme importancia a la hora de abordar con éxito estas complejas rinoplastias secundarias con cartílago de costilla.