Caso del Dr. Alejandro Nogueira #W2VMFF3E

Tres aspectos clave caracterizan las narices africanas; el dorso apenas existente y la pirámide nasal truncada, de la cual falta la mitad o más; la punta nasal totalmente colapsada que carece de cualquier tipo de soporte debido a los cartílagos alares delgados y totalmente incompetentes, punta la cual también está desproporcionadamente aumentada por una enorme almohadilla fibrograsa; y las grandes narinas y alas nasales que sobresalen excesivamente.

La primera etapa después de la disección por abordaje abierto de la nariz es el desgrasado de la masiva almohadilla que generalmente hace que estas narices sean bulbosas y grandes; esta masa adiposa no solo se encuentra sobre y entre los domos de los cartílagos alares, como en cualquier otra etnicidad, sino que también se extiende entre las cruras mediales de la columela y se esparce sobre las cruras laterales, la suprapunta del dorso y los lados de la pared nasal inferior; es imprescindible un desgrasado muy meticuloso, una maniobra muy delicada que debe realizarse con mucho cuidado para no dañar las estructuras cartilaginosas y la piel que las recubre.

Es evidente en las imágenes lo débiles, finos y blandos que son los cartílagos alares en esta etnicidad, los cuales casi no desempeñan ningún papel estructural, si es que tienen alguno, en la forma de la punta y las alas, estando toda la punta sin soporte, colapsada y su forma dependiendo de la masa fibrograsa y de la propia piel; adicionalmente la punta no tiene definición, es demasiado corta y sus cartílagos carecen de la longitud suficiente para cumplir con el alargamiento requerido de la punta y la nariz; por todas estas razones las cruras laterales se desecharon y se reemplazaron por otras nuevas hechas de injertos de cartílago de costilla.

La punta y la columela también necesitaron reemplazo total, por lo tanto un injerto extendido de columela y punta en bloque fue tallado a partir del injerto de cartílago de costilla; se labró una ranura en la parte posterior de su parte columelar para que este injerto pudiera bloquearse con el septum insertado en ella; se retiró una pastilla cúbica en su parte superior para que el injerto de aumento y reconstrucción dorsal pudiera insertarse y bloquearse en este espacio.

Por lo tanto, se trata de un injerto de reemplazo dorsocolumelar aumentado con una extensión para construir la punta y otra extensión para alargar el soporte columelar hasta el septum nasal; esta estructura logró un bloqueo longitudinal y lateral con estabilidad por las fuerzas de presión entre el rádix, el dorso, el septum y el bloqueo entre las partes dorsal y columela punta, con asistencia lateral en la punta mediante las patas laterales formadas por las nuevas cruras laterales; no se requirió sutura para lograr la estabilidad de esta estructura dorsocolumellar.

Al final, todo el dorso, la punta, la columela, las cruras mediales y las cruras laterales fueron reemplazados por elementos anatómicos totalmente nuevos hechos a mano.

Es notable cómo el septum también es masivamente corto en estas etnicidades; esto hace que el septum sea insuficiente como donante de injerto en la mayoría de los casos y técnicamente obliga a algún tipo de maniobras de alargamiento septal y de alargamiento de la nariz; esto se logró en este caso mediante la estructura dorsocolumellar que puenteó el espacio faltante del tabique, como se puede ver en las imágenes de este caso; no hizo falta injerto directo de alargamiento septal.

Varios métodos permiten la reconstrucción de un dorso nasal que falta masivamente, ya sea por causas congénitas como el origen étnico o por traumatismos adquiridos o sobre resecciones dorsales iatrogénicas durante rinoplastias anteriores.

La prótesis aloplástica o sintética, hecha de Gore Tex, Medpor, Silastic, silicona, poliuretano, etc., es una opción tentadora ya que es tan fácil como una solución prefabricada, el cirujano solo tiene que abrir el paquete sellado estéril e insertarlo en la nariz, sólo en unos pocos casos puede ser necesario un ligero afeitado para adaptar el dorso protésico a la nariz del paciente; sin embargo, esta es la peor de todas las soluciones técnicas disponibles. Para empezar no es factible lograr un ajuste óptimo en el dorso, la prótesis es visible a través de la piel, quedan bastante artificiales y poco naturales, la tasa de complicaciones como infecciones, desplazamiento o extrusión son terriblemente altas, son propensas a dislocarse, desarrollar contractura capsular, extruirse o infectarse secundariamente durante su vida útil, la cual en realidad no es indefinida y será necesario reemplazarlas después de algunos años.

La transferencia de grasa y los rollos dérmicos o fasciales no son adecuados, carecen de volumen para reconstruir estas narices, su aspecto es extraño, es imposible moldear el dorso con precisión y no son lo suficientemente consistentes; aparte de lo anterior son propensos a complicaciones, infección y reabsorción; es probable que desaparezcan en el postoperatorio o sean de corta duración.

No se recomienda el injerto óseo, las tasas de reabsorción son muy altas y el aspecto no es natural; el material ideal para reconstruir las deficiencias dorsales masivas es el injerto de cartílago, siendo varias las modalidades.

El cartílago humano o animal irradiado de un banco de tejidos no es una opción recomendada; en primer lugar porque no es tejido propio del paciente, no tiene sentido cuando hay excelentes sitios donantes disponibles de más segura calidad, aunque principalmente porque las tasas de reabsorción, infección y dislocación con deformidades son muy altas con el cartílago irradiado, que en la práctica es un cartílago biológicamente destruido por la radiación.

El cartílago de la oreja y el tabique tomado de los tejidos del paciente son excelentes donantes biológicos, pero en la gran mayoría de los casos no son válidos porque la cantidad disponible es escasa o su forma podría no ser óptima; no obstante su uso puede ser adecuado en casos seleccionados.

Una opción popular que merece una crítica severa es la llamada técnica Delicia Turca o mejor nombrada como cartílago en cubitos envuelto en fascia; básicamente, consiste en recolectar cartílago de los sitios donantes del paciente, comúnmente la costilla, y triturarlo en pequeños pedazos, lo que significa destruir los condrocitos o las células del cartílago y aniquilar cualquier viabilidad biológica; una vez que se obtiene esta masa gelatinosa el cirujano pega los trozos aplicando un pegamento de fibrina sintético, enrollándolos en la fascia temporal o mediante ambos; este rollo se inserta como neo dorso, sin embargo, el resultado es un cilindro avascular en el que esta masa de tejido triturado desarrolla necrosis, reabsorción, eventualmente infección, irregularidades, deformidades, fenómenos quísticos, etc.; los resultados son entre pobres y desastrosos a medio y largo plazo, el tacto es artificial como la gelatina y el dorso experimenta moldeado, como si fuera plastilina, a la palpación o con las almohadillas de las gafas.

La opción ideal para reconstruir masivamente el dorso nasal es el propio cartílago de la costilla del paciente; en términos relativos al tamaño de la nariz es una fuente ilimitada de cartílago, es biológicamente compatible y segura ya que pertenece al paciente, la probabilidad de reabsorción, infección y desplazamiento son terriblemente bajas, es lo suficientemente firme y fuerte como para expandir la piel, es estable en su forma, el tacto y la sensación son naturales, cuando está bien tallado el aspecto es totalmente natural, debe durar toda la vida y totalmente opuesto a lo que algunos cirujanos piensan no se curva; la única precaución que debe tomarse es tomar fragmentos rectos de cartílago de la costilla y no los curvados, y como precaución adicional pelar la corteza y usar principalmente el núcleo o el tallo central del cartílago, ya que la corteza o las capas externas tienen vetas curvadas de cartílago haciéndolo propenso a la deformación.

En el caso publicado aquí el cartílago de la costilla no solo fue una excelente opción para reconstruir el dorso sino que también sirvió como donante para los otros injertos requeridos, como el injerto de reemplazo de columela y punta y los injertos de reemplazo de cruras laterales; el septum, por otra parte muy corto, y las orejas permanecieron intactas.

Al tomar el cartílago de la 7ª costilla de este paciente, el que se elige como primera opción en casos estándar, se encontró que su tamaño era atípicamente pequeño e insuficiente para los requisitos de reconstrucción, por lo que también se extrajo el cartílago de la 6ª costilla.

Las imágenes muestran lo difícil que puede ser la disección y lo delicada que debe ser la destreza del cirujano para extraer el cartílago sin producir desgarros pleurales y neumotórax, una complicación grave que puede asociarse eventualmente y accidentalmente a las maniobras de extracción de costillas; particularmente en casos como este en el que la 7ª y 6ª costillas tenían unas fuertes sincondrosis o puentes cartilaginosos de fusión entre ellas y entre ellas y las costillas precedente 5ª y la inferior 8ª.

El plano de disección para extraer la costilla puede ser subpericóndrico, es decir debajo de la vaina de pericondrio alrededor del cartílago, en contraste con el plano extra o suprapericóndrico que tiene lugar entre el pericondrio y la pleura parietal o vaina alrededor de los pulmones; si se perfora o rompe la pleura parietal es probable que se produzca un neumotórax.

A pesar de ser una disección más tediosa se optó por el plano de disección subpericóndrico para extraer el cartílago de la costilla, a fin de realizar una maniobra más segura lejos de la pleura parietal; en la peculiar anatomía de esta paciente la sincondrosis entre la 5ª, 6ª, 7ª y la 8ª costillas hizo que la disección fuese muy compleja.

Una vez que se liberó el cartílago y el sitio del donante se cerró meticulosamente mediante suturas en capas, se inició la etapa de escultura para que los elementos anatómicos necesarios pudieran restaurarse en la nariz de esta paciente.

Con el diseño representado en las imágenes de este caso, un solo fragmento de cartílago se conformó como injerto de reconstrucción dorsal con un cilindro ahuecado tallado en la superficie inferior de dicho injerto dorsal; este cilindro tuvo el propósito de proporcionar estabilidad por el bloqueo obtenido cuando se insertase dentro de él el dorso natural de la paciente; este injerto dorsal tiene otras características geométricas muy complicadas e interesantes en su diseño, como el extremo superior biselado para que coincida con el contorno de la raíz nasal y el hueso frontal en el surco frontonasal, el gradiente de pendiente en su extremo inferior para evitar una prominencia de suprapunta o deformidad en pico de loro, el contorno quebrado y en cierto modo imperfecto en sus lados en una forma muy ligeramente romboidal para imitar un caballete natural y evitar un aspecto nasal plastificado, y el gradiente dorsal delgado en la parte superior hacia grueso en la parte inferior del dorso para crear un correcto perfil nasal; este injerto dorsal fue conformado en su extremo caudal con un saliente cúbico que encaja en el injerto extendido de punta columela con el fin de conseguir estabilidad por bloqueo mediante un efecto a presión perfecto.

Una vez que la estructura de injerto dorsocolumelar se probó exhaustivamente y se consideró definitiva en términos de efecto estético y estabilidad mecánica, el cierre final de la piel permitió valorar y planear la resección de los vestíbulos de las narinas y la reducción de la prominencia alar; esto se logró mediante un diseño en flor de lys que cubre la reducción alar, el estrechamiento del borde alar y su rotación hacia dentro y la reducción del vestíbulo de las narinas.

El contorno liso y la perfección de la adaptación del bloque dorsal hicieron innecesario el camuflaje adicional con fascia temporal o gestos de bloqueo específicos para evitar su desplazamiento, ya que el ensamblaje final fue un rompecabezas perfecto encajando a presión entre el hueso frontal, el dorso original y el septum caudal.

Experiencia, habilidades finas y grandes cantidades de creatividad son de enorme importancia a la hora de abordar con éxito estas complejas rinoplastias étnicas con cartílago de costilla.